ELGA: pflegerischer Entlassungs- und Verlegungsbrief
Laut Arbeitshilfe Pflegedokumentation aus dem Jahr 2017 wird der Entlassungs- bzw. Transferierungsstatus dokumentiert, wenn das Pflege- bzw. Betreuungsverhältnis endet oder unterbrochen wird.
Pflegerischer Entlassungsbrief
Liegen zu PatientInnen, KlientInnen oder BewohnerInnen pflegerelevante Informationen vor, ist der pflegerische Entlassungsbrief zu verfassen und mitzugeben.
Er enthält Informationen über einen noch eventuell bestehenden Pflegebedarf, wie z.B. Verbandswechsel, Katheterpflege oder Unterstützung beim Waschen und Ankleiden.
Bis zum Jahr 2015 erfolgte dies vorwiegend als ausgedruckte Version. Mit der Inbetriebnahme der ELGA (elektronische Gesundheitsakte) wurde ein anderer Weg geschaffen, um wichtige Informationen zwischen Gesundheitsdiensteanbietern auszutauschen.
Wozu ELGA?
Durch ELGA besteht eine Möglichkeit, dem behandelnden Gesundheitsdiensteanbieter (Krankenanstalt, ÄrztIn,…) während einer Behandlung bzw. Betreuung unkompliziert Vorbefunde, Entlassungsberichte und die aktuelle Medikation der PatientInnen zur Verfügung zu stellen. Durch die Vernetzung von Spitälern mit niedergelassenen VertragsärztInnen sowie Apotheken und Pflegeeinrichtungen, kann in der medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Behandlung und Betreuung ein besserer Informationsfluss gewährleistet werden.
Die schrittweise Umsetzung hat im Dezember 2015 in öffentlichen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen mit Daten aus ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefen, Laborbefunden, Radiologiebefunden und Medikationsdaten begonnen.
Technische Daten
Die ELGA ermöglicht den berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten, die in bedarfsgerecht aufbereiteter elektronischer Form online zur Verfügung gestellt werden. Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbietern erstellt werden.
Diese Dokumente sollen nicht nur von BenutzerInnen gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können. Um dieses Ziel zu erreichen, wird für Dokumente in ELGA ein gemeinsamer Standard „Clinical Document Architecture“ (CDA) eingesetzt.
Der zukünftige Nutzen von Dokumenten in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch EDV-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die so genannten „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben.
Bei den ersten beiden Stufen handelt es sich um ein Dokument, welches zwar die fachlich-inhaltlichen Anforderungen, jedoch nicht die technischen Vorgaben für ELGA erfüllt. Dies ist z.B. ein eingebettetes PDF, welches im Fremdsystem jedoch nicht weiterverarbeitet werden kann.
Bei der „Enhanced“ Stufe findet sich bereits eine einheitliche Strukturierung und Gliederung, jedoch sind nur minimale technische Anforderungen erfüllt.
Bei der voll ausgebauten „Full Support“ Stufe werden maschinenlesbare Inhalte zur Verfügung gestellt, die eine automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem ermöglichen.
Die Vorgaben für die Struktur und Aufbau des pflegerischen Entlassungsbriefs sind im Implementierungsleitfaden definiert. Der Pflegerische Entlassungsbrief wird dort in Sektionen eingeteilt, welche bestimmte CDA-Konformitätskriterien einhalten müssen. Im Gegensatz zu den administrativen Daten des Dokuments, welche im sogenannten CDA Header (z.B. Gesundheitsdienstleister, fachlicher Ansprechpartner…) enthalten sind und verpflichtend befüllt sein müssen, sind die Sektionen des pflegerischen Entlassungsbriefs optional zu befüllen.
Überblick und Reihenfolge der Sektionen
Praktische Umsetzung
Die Firma Care Solutions hat bereits 2016 eine eigene Lösung entwickelt, um den in den Einrichtungen erfassten pflegerischen Verlegungs-/ bzw. Entlassungsbrief ELGA-konform abzubilden. Es handelt sich um einen Formulardesigner in dem die im CDA Dokument vorgeschriebenen Sektionen enthalten sind. Die exakten Inhalte des Formulars können durch den Kunden selbst definiert werden.
In der allgemeinen Sektion werden beispielsweise Daten des zu Pflegenden sowie zu den Angehörigen erfasst. Damit es zu keiner unnötigen Doppeldokumentation kommt, besteht die Möglichkeit jene Daten die an anderer Stelle im System bereits erfasst wurden, automatisch in die dafür vorgesehenen Sektionen zu übernehmen.
“pflegerischer ELGA-Brief”, allgemeine Sektion, Care Solutions
Die fachlichen Sektionen (Mobilität, Körperpflege und Kleiden, Ernährung, Ausscheidung, Hautzustand, Atmung, Schlafen, Schmerz, Orientierung und Bewusstseinslage, soziales Verhalten, Kommunikation, Rollenwahrnehmung und Sinnfindung) werden mit Daten zum PatientInnenzustand, bestehenden Ressourcen und Einschränkungen befüllt. Weitere Sektionen bieten die Möglichkeit zuletzt erhobene Vitalparameter, vorhandene Zugänge/Ableitungen sowie Informationen zur Medikamentenverabreichung oder PatientInnenverfügung zu dokumentieren.
“pflegerischer ELGA-Brief”, Sektion Mobilität/Haut/Körperpflege, Care Solutions
Auf Grund der Prozesse, dass Entlassungs-/Verlegungsberichte häufig vor der Entlassung vorbereitet werden, besteht bei diesem Formular die Möglichkeit einen Entwurf zu speichern. Sobald es durch eine Pflegekraft endgültig gesetzt wird, wird die zugrundeliegende XML Vorlage befüllt und das CDA steht für ELGA zur Verfügung.
“pflegerischer ELGA Brief”, CDA Dokument, Care Solutions
weitere Quelle:
